Archives mensuelles : avril 2008

Notation des médecins : un effet secondaire imprévu, ou comment être répertorié malgré soi.

29 avril 2008 - MEDIAS INFORMATION DES PATIENTS - Laisser un commentaire

Le 7 mars dernier, j’avais consacré un billet au site de notation des médecins note2bib.

A peine lancé ce site a fermé, ses promoteurs étant incapables ,disaient-ils, de s’assurer de l’identité réelle de ceux qui déposaient un commentaire.

Au delà de l’éphémère existence de ce site, je vous propose de prendre connaissance de la lettre du président de la CNIL ( commission Informatique et Libertées).
Il répond au Dr Michel Chassang, qui préside le Centre national des professions de santé.

Ce courrier est assez édifiant car on y découvre comment, en violation des règles établies, chacun d’entre nous peut se retrouver à son insu sur une liste qui sera ensuite vendue.

Bonne lecture !

Pour voir la LETTRE CNIL, cliquez ici

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Paludisme : l’étroite moustiquaire et Artémis

28 avril 2008 - MALADIES INFECTIEUSES ET PARASITAIRES - Laisser un commentaire

Le paludisme commence enfin à interesser beaucoup de monde, et pas seulement les clients des clubs de vacances, et c’est tant mieux.

Le quotidien des journalistes est fait de dossiers envoyés par des attachées de presse pour « vendre » une journée « nationale », « européenne » ou « mondiale » contre des pathologies très souvent liées à un médicament et à un laboratoire.

Hormis ce contexte marchand, il y a aussi chaque année une journée dévolue au VJH/SIDA le 1er décembre et une journée pour la tuberculose le 24 mars.

Jusqu’à présent, le paludisme et son million et demi de morts n’avait droit qu’à une journée africaine. Depuis cette année, le 25 avril la journée est devenue « mondiale ». Il était grand temps !

Le paludisme, la maladie des marais, est en effet une affection que le monde occidental a oublié, hormis pour ceux qui visitent les contrées lointaines. Pourtant, au début du XXème siècle, les marais de Sologne grouillaient de moustiques vecteurs du parasite. (voir not en fin e

C’est évidemment l’Afrique et l’Asie qui paient le plus lourd tribut à cette infection parasitaire transmise par la piqûre vespérale de l’anophèle femelle.

Une maladie qui met à plat l’économie du continent, comme l’infection par le VIH. La récurrence des crises gène les femmes et les hommes dans leurs activités. L’agriculteur malade n’ira pas aux champs. Il devra soit laisser la récolte dépérir, soit payer quelqu’un pour travailler à sa place et perdre alors tout le bénéfice de ses cultures.

Payer, en milieu rural, ce n’est pas donner de l’argent, c’est se séparer par exemple du mâle reproducteur dans un troupeau et compromettre ainsi son maigre capital.

En zone urbaine les investisseurs sont très réticents à construire des usines dans des régions où règne le paludisme. Une force de travail sur laquelle on ne peut pas compter régulièrement ne tente pas ces industriels. Le résultat c’est que le chômage atteint des chiffres astronomiques alors que les villes deviennent des mégalopoles où règne la misère.

L’ancienne « patronne » de l’Organisation mondiale de la santé, l’OMS, Gro Harlem Brundtland l’avait bien compris. Elle avait expliqué qu’il fallait arrêter de croire que c’est le développement industriel qui créerait la santé. C’est l’inverse qui est vrai : d’abord investir dans la santé et ensuite les entreprises trouveront une main d’œuvre fiable.

Elle a été à l’origine du programme « Roll Back malaria », en français : « Faire reculer le paludisme », une action conjointe de l’OMS, de l’Unicef, de la Banque mondiale et du programme des Nations-Unies pour le développement (PNUD).

(En savoir plus surle programme Roll Back Malaria, RBM)

Un discours qui a eu quelque succès auprès d’investisseurs institutionnels à partir du moment où on a pu leur prouver que l’investissement était mesurable et efficace.

Car, depuis plusieurs années, on s’est aperçu que les choses les plus simples marchaient le mieux. Eduquer et prévenir au moindre coût. Eduquer, c’est montrer comment lutter contre les sources d’eau stagnante et couvrir tous les récipients.

A noter que c’est exactement ce que les services sanitaires français ont fait à la réunion pour une autre parasitose liée au moustique, le chikungunya.

Un beau coup de filet

Autre réussite, l’usage de moustiquaires imprégnées d’insecticide. Ces moustiquaires ne coûtent pas cher et la réimprégnation peut se faire localement, ou dans la région. Cette protection est fondamentale pour les femmes enceintes et les enfants en bas âge.

Le paludisme chez la femme enceinte c’est vraiment la catastrophe. Les grossesses multiples, la malnutrition sont déjà des causes d’anémie chez ces femmes. Ajoutez-y le paludisme et le cauchemar prend forme.

Car l’anémie est majorée, le fœtus souffre et s’ajoute à cela la pénurie de sang à transfuser. Et quand il y a des poches de sang, il y a le risque transfusionnel qui est bien maîtrisé dans les grandes villes, beaucoup moins dans des endroits plus reculés.

Les moustiquaires imprégnées ont permis, pour quelques euros pièce, de diviser par deux les cas de paludisme et surtout la mortalité des enfants de moins de cinq ans dans de nombreuses régions.

Il faut souligner dans ce domaine les actions de l’ONG Plan international qui a, depuis des années, mis en place des projets de prévention et d’éducation. Ce n’est pas la seule, bien sûr, mais son travail et ses résultats dans de nombreux pays méritent un sincère coup de chapeau.

Elles ont même permis de créer ça et là des petits ateliers où on réimprègne le précieux filet avec des produits insecticides maniés très prudemment.

Le bel enfant d’un drôle de couple.

L’autre avancée récente mais pas encore suffisamment développée est la mise à disposition de traitements des crises de paludisme à la fois efficaces, pas chers et surtout facilement utilisables.

Il faut mentionner à cet égard l’initiative conjointe d’une formidable ONG suisse, DNDI (Drugs for neglected diseases initiative, initiative pour des traitements pour des maladies négligées).et du laboratoire français Sanofi-Aventis.

Ce couple inhabituel propose aux pays africains un produit appelé ASAQ, combinaison d artésunate et d’amodiaquine. L’artésunate est un dérivé de synthèse de l’artémisinine, principe actif d’une plante chinoise, l’artémisia annua ou qinghao.

L’amodiaquine est une « prodrogue ». C’est lors de son passage dans le foie qu’elle sera transformée en un autre produit capable de détruire le parasite à l’origine du paludisme.

L’intérêt de cette association est de permettre de court-circuiter la résistance à l’un ou l’autre des produits et surtout son extraordinaire facilité d’utilisation.

En cas de crise, c’est un comprimé par jour pendant trois jours chez l’enfant et deux comprimés par jour pendant trois jours chez l’adulte. Coût : un dollar ( 0,63 €) chez l’adulte et un demi-dollr (0,32 €) chez l’enfant.

Et, encore plus rare et remarquable, la forme « enfant » est une vraie formulation pédiatrique avec le bon dosage.

UN vaccin pas encore dans la seringue

Enfin un mot sur le vaccin, ou plutôt les vaccins. Les choses avancent lentement car il y a plusieurs souches de parasites, le plasmodium, même si la variété falciparum est la plus redoutable et responsable des accès « pernicieux » et des neuropaludismes dont l’issue est fréquemment fatale.

Il y a eu, comme pour le sida, beaucoup d’effets d’annonce et beaucoup de désillusions. La fondation Bill et Melinda Gates investit beaucoup d’argent dans cette recherche, notamment au Mali ;

Mais comme pour le sida, la seule chose dont on soit certain aujourd’hui, c’est que la prévention reste pour l’instant la meilleure façon de vacciner.

QUELQUES NOTES DE FIN

Le dernier cas documenté de paludisme autochtone en France métropolitaine a été constaté en Corse en 1973. Mais la maladie est toujours endémique en Guyane et à Mayotte.

Aux Etats-Unis, le sud , régions de marais, a longtemps été infesté par le moustique vecteur du parasite. Pendant la Seconde guerre mondiale, les soldats impaludés dans les batailles du Pacifique étaient rapatriés à Atlanta, hôpital spécialisé dans la prise en charge de cette maladie. Cet hôpital est devenu ensuite le fameux CDC, (center for disease controle), le centre de contrôle des maladies. C’est là, notamment que fut mis à jour en juin 1981, l’emergence d’une maladie nouvelle qui s’appelle le sida.

Il y a chaque année plusieurs milliers de cas de paludisme « importé » en France. les principales victims sont des travailleurs immigrés et leurs familles ui retournent dans le pays d’origine pour les vacances et oublient de se protéger par une prophylaxie médicamenteuse.

Enfin, il y a le paludisme d’aeroport qui touche surtout les personnels au sol des compagnies. J’ai fait, il y a quelques années un reportage sur un mécanicien d’Air France qui n’avait jamais quitté le Val d’Oise et qui a fait un palu malgré tout !

C’est en nettoyant la soute d’un avion arrivant d’Angola qu’il a été probablement infecté. Pourtant les compagnies désinfectent les avions, cabine et soute, au départ des zones à risque.

Un moustique porteur du parasite et qui « débarque » à Roissy va pouvoir vivre quelques jours malgré les conditions climatiques quelque peu différentes de son point de départ. Il semble que fort intelligemment, l’insecte se réfugie dans les moteurs des véhicules où il trouve une température « comme à la maison ». Il peut ainsi contaminer dans un rayon de quelques kilometres autour de l’aéroport.

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HON : un certificat qui oblige à bien se conduire

28 avril 2008 - MEDIAS INFORMATION DES PATIENTS - 2 commentaires - Laisser un commentaire

Si vous êtes curieux, peut-être avez vous noté que, désormais, ce blog accueille une nouvelle catégoris, la certification HON.

Ces trois lettres sont l’acronyme de : Health On the Net.
C’est une fondation helvétique basée à genève qui est à l’origine de cette certification.
Elle a entrepris un travail gigantesque dans près de trente pays avec pour but de vérifier les sites qui parlent de santé et qui diffusent de l’information médicale.

Pour séparer le bon grain de l’ivraie, la Fondation a listé un certain nombre de critères auxquels doivent répondre les sites qui souhaitent bénéficier du label.

En France, la Haute autorité de santé (HAS) s’est inquiétée depuis quelques années de la prolifération des sites traitant de questions de santé. Plutôt que de recourir à sa propre certification, elle a demandé à la fondation HON d’effectuer ce travail.

Depuis le 7 avril 2008, ce blog a été admis dans la « confrérie » des sites ainsi labellisés. Un label qui est accordé pour un an et qui peut ne pas être renouvelé.

Ce n’est pas une récompense ni un prix ;c’est au contraire un engagement et un cahier des charges à respecter.
Il faut , en particulier, donner une inormation provenant de sources vérifiables et qui ne sont pas de nature publicitaire.
Il y a, au total, huit objectifs à atteindre pour respecter ce code de conduite.

Si vous cliquez sur la catégorie « Certification HON » vous en saurez plus sur les critères.
Vous pouvez également consulter le site de la fondation ou celui de la Haute autorité de santé.

A lire également la fiche de la HAS destinée au corps médical :

internet_sante_et_vos_patients.pdf

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Greffe d’ovaires après cancer : chercher l’aiguille dans la botte de foin

22 avril 2008 - CANCER - 2 commentaires - Laisser un commentaire

C’est bien connu : une médaille a un avers et un revers. Une étude sur les fragments congelés d’ovaires de femmes traitées pour cancer vient nous rappeler cette évidence.

En 2005, pour la première fois au monde, une femme donnait naissance à un enfant après avoir subi une transplantation de son propre tissu ovarien.
Alors qu’elle allait être traitée pour un cancer, traitement pouvant la rendre à jamais stérile, les médecins israéliens du centre médical Chaim Sheba de Tel Hashomer lui avaient prélevé les ovaires qu’ils avaient congelés.

Plusieurs années après sa guérison, les fragments d’ovaire avaient été réimplantés et cette femme avait pu donner naissance à un enfant.
Depuis, cette technique a porté ses fruits, notamment en Belgique, comme je le racontais ici même en août 2007

Aujourd’hui, l’équipe israélienne publie e nouveaux travaux mais, pour cette fois, inciter leurs collègues à la prudence la plus grande vis-à-vis des conséquences de ces réimplantations.
La raison de leur inquiétude ? Etre sûr qu’en remettant des fragments ovariens dans l’abdomen de la patiente guérie, on ne va pas lui placer des cellules cancéreuses susceptibles de faire repartir son cancer.

Le Dr Dror Meirow qui a dirigé l’étude publiée dans la revue Human Reproduction, explique qu’ils ont travaillé, entre 1997 et 2007, avec 58 femmes atteintes de cancers hématologiques, c’est-à-dire impliquant des cellules du sang : Maladie de Hodgkin, lymphomes non hodgkiniens et diverses formes de leucémies.

Chaque femme qui venait pour demander une congélation on parle de cryopréservation, de tissus ovariens était examinée par ultrasons, scanner et/ou PET scan afin de vérifier l’absence de localisations cancéreuses sur les ovaires ou dans le petit bassin.

C’est ainsi que deux femmes ne purent congeler leurs ovaires.
Chez les 56 autres, les médecins ont prélevé de larges fragments de tissu ovarien qu’ils ont congelés en même temps qu’ils prélevaient séparément un fragment chez chaque patiente afin de pouvoir l’utiliser pour diverses analyses avant une éventuelle greffe.

Le but de ces analyses c’est de rechercher dans ces fragments une éventuelle maladie résiduelle minimale.

Chercher une aiguille dans une botte de foin serait plus juste car dans ces cancers des cellules sanguines, il s’agit d’aller débusquer quelques cellules cancéreuses au milieu de centaines de milliers d’autres on ne peut plus normales.

Les méthodes conventionnelles de laboratoire n’avaient rien permis de suspecter.

Vint le cas d’une jeune femme qui avait été traitée pour une leucémie myéloïde chronique et qui s’en était sortie et qui s’était mariée.

Après cinq ans de mariage les tentatives de grossesse s’étaient avérées infructueuses.
Elle demanda donc à l’équipe de Meirow la possibilité de subir une autogreffe de fragments ovariens.

Quand elle avait subi les prélèvements cinq ans plus tôt, les examens les plus poussés existant à l’époque n’avaient pas permis de retrouver de cellules cancéreuses dans les fragments de tissus qu’on lui avait prélevés aux fins de congélation.

Mais cinq ans plus tard, de nouveaux outils très performants ont vu le jour, capables d’aller débusquer l’aiguille dans la botte de foin.

Et pour cette jeune femme, les tests modernes révélèrent l’existence de quelques cellules cancéreuses au sein des tissus congelés des années plus tôt.

Lui greffer ces tissus c’était prendre le risque de voir sa leucémie repartir de plus belle. Informée de ce risque, elle a renoncé à la transplantation.

Attention, il ne faut pas voir dans cette histoire un échec des techniques de congélation, bien au contraire.

Même s’ils sont encore peu nombreux, les résultats des autogreffes d’ovaires sont encourageants. Il est donc fondamental que la recherche continue dans cette voie et que les femmes amenées à subir des chimiothérapies lourdes et susceptibles de compromettre leur fertilité sachent qu’on peut préserver des fragments d’ovaire.

Ces fragments peuvent rester sept à dix ans dans l’azote liquide, suffisamment longtemps pour que le cancer soit traité et guéri.

Mais il faut aussi, avant de greffer ces tissus, s’assurer qu’ils ne contiennent plus aucune cellule cancéreuse qui ne demande qu’à se reproduire à l’infini.

Or, la technique de mise en évidence de ces maladies résiduelles minimales est lourde, compliquée à mettre en œuvre et ne peut se faire que dans quelques laboratoires spécialisés à travers le monde.

Cela suppose une collaboration entre les centres au delà des frontières et des « ego », pour pouvoir offrir à ces femmes qui ont tant souffert la possibilité d’être mère en toute sécurité.

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Références de l’étude:

Dror Meirow et al.

Searching for evidence of disease and malignant cell contamination in ovarian tissue stored from hematologic cancer patients

Hum. Reprod., May 2008; 23: 1007 – 1013.

doi:10.1093/humrep/den055

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Cancer du sein : le suivi par des infirmières est efficace et rentable

20 avril 2008 - CANCER - Laisser un commentaire

Des infirmières qui suivent des femmes opérées d’un cancer du sein et, en bout de course, le résultat est comparable au suivi fait par des médecins. C’est une réalité, pas chez nous mais en Suède.

On appelle cela un transfert de compétences ou une délégation. C’est la possibilité de confier à des professionnels de santé un acte ou une surveillance habituellement pris en charge par un médecin. Sous la supervision de ce dernier, une infirmière spécialisée ou un technicien hautement qualifié peuvent faire certains gestes qui ont pour avantage de libérer du temps pour le médecin, de coûter moins cher à la société et, surtout, d’améliorer souvent la qualité d’écoute dont bénéficie le patient.

Mais cette façon de faire ne rencontre quasiment aucun écho chez nous, notamment en raison de blocages venant du corps médical, un peu jaloux de ses prérogatives.

Pour apporter de l’eau au moulin de ces délégations de compétences, il est intéressant de regarder l’étude présentée le 18 avril dernier à Berlin, lors du 6ème congrès européen sur le cancer du sein, EBCC 6.

L’étude présentée par Inga-Lill Koinberg, de l’université de Kristianstad en Suède, concernait 264 femmes opérées d’un cancer du sein entre 1991 et 2001. Ces femmes souffraient d’un cancer localisé, sans métastases, classé stade I et II selon la classification de l’UICC (Union internationale contre le cancer).

Ces patientes ont été réparties en deux groupes. Cent trente et une d’entre elles ont été suivies par un médecin spécialiste (groupe PG pour physician group) .Elles voyaient le médecin pour un examen clinique détaillé quatre fois par an les deux premières années après l’intervention et les traitements radiothérapiques, puis deux fois par an jusqu’au terme des cinq ans. Ensuite la visite était annuelle

Elles avaient une mammographie de contrôle annuelle et tous les examens et bilans nécessaires en cas de suspicion de récidive.

Les 133 autres femmes ont été prises en charge par des infirmières spécialisées (groupe NG pour nurse group)
Trois mois après la chirurgie, au cours d’une consultation avec ces infirmières, on leur a expliqué comment surveiller l’apparition de signes pouvant faire suspecter une récidive cancéreuse en examinant le sein, la peau, la cicatrice, en palpant l’aisselle à la recherche d’un ganglion.

Elles avaient une mammographie annuelle les trois premières années et entraient ensuite dans le programme commun de dépistage triennal.

Ces femmes pouvaient téléphoner et voir les infirmières à la demande. Ces professionnelles spécialisées faisaient régulièrement le point avec elles sur leur statut psychosocial et leur donnaient des conseils pour gérer leur santé.

En cas de doute, l’infirmière pouvait référer à tout moment la patiente vers un médecin spécialiste.

Les responsables de l’étude ont pratiqué périodiquement pendant ces cinq ans des tests mesurant l’anxiété et la dépression des deux groupes ainsi que leur satisfaction et leur facilité d’accessibilité aux services médicaux.

SUR, EFFICACE, RENTABLE

Ces tests n’ont montré aucune différence entre les femmes suivies par un médecin et celles suivies par les infirmières spécialisées.

Concernant la sécurité médicale de ces femmes maintenant, aucune différence significative n’a été notée. Il y a eu 3 % de récidives locales en plus dans le groupe suivi par les infirmières (12 contre 8 pour PG) mais ce résultat n’est pas statistiquement significatif.
Le nombre de métastases découvertes a été le même dans les deux groupes (9) et les décès imputables à toutes les causes possibles identiques également, soit 14 dans chaque groupe.

La seule vraie différence a touché le nombre de consultations moyennes. Ce sont les femmes qui étaient suivies par un médecin qui ont beaucoup plus consulté que celles suivies par les infirmières,

Le nombre moyen de visites en 5 ans a été de 6,9 dans le groupe médecin et de 3,5 seulement dans le groupe infirmière.

Comment interpréter ce nombre moindre de visites alors qu’il n’y avait aucun obstacle pour celles qui le souhaitaient ? Mystère.
Peut-être faut-il y voir le fait que le discours d’une infirmière spécialisée est mieux compris et plus rassurant parce que dit entre femmes. Mais là, je spécule !

Répétons-le, ces femmes avaient des caractéristiques identiques et les scores des tests évaluant leur anxiété ou leur dépression étaient comparables.

Et cette différence a eu un coût, ou plutôt un bénéfice puisque l’évaluation à partir des coûts appliqués en Suède, consultations, examens de laboratoires, radiographies et imagerie spécialisée, indique que pour une patiente suivie ainsi pendant cinq ans, la différence entre les deux groupes se monte à 886 euros.

En Suède, où soixante mille nouveaux cancers du sein sont découverts chaque année, dont la moitié entre dans le cadre de cette étude, ce suivi générerait plus de quatre millions d’euros d’économies.

Les chiffres sont difficilement transposables en France, mais avec quarante mille nouveaux cas de cancer du sein, dont vingt mille à un stade I ou II, on peut extrapoler les économies à près de deux millions d’euros sans aucune perte de chance ou de qualité de vie pour les femmes concernées.

UNE EFFICACITE DEJA DEMONTREE

Dans un tout autre domaine, celui du diabète de type 2, une étude menée à Manchester il y a quelques années, avait montré que les patients pris en charge par des infirmières spécialisées avaient des résultats supérieurs à ceux qui ne voyaient leur diabétologue que deux fois par an. Un cholestérol plus bas, une hémoglobine glyquée, marqueur du bon suivi du traitement, plus basse également et surtout une mortalité moindre.

En France, la Haute autorité de santé, l’HAS est en train de formuler des recommandations pour que notre pays adopte les délégations de compétences.

Vu les difficultés pour accéder aux spécialistes, il est temps de commencer à combler le retard et à ne pas jouer sur la peur et les corporatismes.

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La méthodologie de l’étude avait été déjà publiée il y a quatre ans

REFERENCE :

I.-L. Koinberg et al.

Nurse-led follow-up on demand or by a physician
after breast cancer surgery: a randomised study. European Journal of Oncology Nursing .2004;8(2): 109–117

L’analyse économique a été présentée au congrès EBCC 6 mais n’est pas encore publiée.
Elle m’a aimablement été communiquée par l’auteur.

L’étude sur la prise en charge des patients diabétiques par des infirmières a été publiée par JP New sous la référence suivante :

Specialist nurse-led intervention to treat and control hypertension and hyperlipidemia in diabetes (SPLINT): a randomized controlled trial Diabetes Care. 2003 Aug;26(8):2250-5.

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Hôpital et réforme : la piste des nécessaires SSR

18 avril 2008 - HUMEUR - 1 commentaire - Laisser un commentaire

Les petits hôpitaux ne veulent pas mourir, ni devenir des mouroirs. Beaucoup vont, sans doute, devenir des établissements de moyen séjour, c’est-à-dire accueillir des personnes âgées. Mais il y a aussi de la place pour d’autres activités dont nos structures manquent aujourd’hui cruellement.

On les appelle des SSR, des services de soins de suite et de réadaptation. Ce sont des services dans lesquels on va après une intervention de chirurgie orthopédique par exemple, mais aussi un infarctus ou encore un accident vasculaire cérébral.

Il suffit d’avoir été confronté une fois au problème pour soi ou un proche pour se rendre compte que trouver un tel établissement au sortir de l’hôpital ou de la clinique n’est pas une sinécure.

Dans certaines zones, le manque est tel qu’on propose aux malades de partir à des dizaines de kilomètres de chez eux pour entreprendre les soins nécessaires à une bonne récupération et à un retour au domicile dans les meilleures conditions.

Loin de chez soi avec tous les problèmes que cela pose, notamment pour ce qui est de l’intendance toute bête, ne serait-ce que la question du linge et des vêtements. Coupure assurée aussi avec la famille et les amis qui ne vont pas faire des heures de déplacement.

Il y a un domaine dans lequel la situation est encore pire, c’est celui qui concerne les personnes victimes d’accidents vasculaires cérébraux, les AVC.

Après que la phase aiguë a été gérée, l’urgence c’est de permettre à ces personnes de bénéficier le plus rapidement possible de soins de kinésithérapie, d’orthophonie et d’ergothérapie.

Autant de spécialités largement sous-représentées dans les hôpitaux français, même dans les services spécialisés. Le résultat c’est qu’en attendant que se libère une place, des patients se morfondent au fond de leur lit, perdant chaque jour un peu plus de chance de récupérer tout ou partie de leurs fonctions altérées par l’AVC.

C’est dans ce domaine, par exemple, qu’on pourrait mettre l’accent et offrir à des hôpitaux concernés par la réforme, la possibilité de devenir des établissements spécialisés dans les soins de suite et de réadaptation. Ces services accueilleraient des patients de tous âges, très motivés et cela permettrait de donner une meilleure visibilité à ces divers métiers de la santé, en créant enfin les postes nécessaires.

De plus, de telles prises en charge servent à réduire le degré de dépendance, une situation qui coûte une fortune aux conseils généraux.

Evidemment, les communes sont toujours réticentes à voir partir des services dits d’ « aigus » comme la chirurgie ou les maternités. Leur présence conforte les habitants et jouent un rôle pour attirer l’implantation d’entreprises.

Mais un certain nombre d’établissements n’auront sans doute pas le choix, et la transformation en services SSR est une opportunité à ne pas négliger car ces services génèrent non seulement des emplois spécialisés, mais nécessitent aussi un encadrement infirmier et d’aides-soignantes non négligeable.
Cela devrait aussi permettre d’éviter que ces petits hôpitaux se transforment automatiquement en « maisons de retraite ».

On en manque pourtant cruellement, surtout des établissements médicalisés dans lesquels on peut accepter des personnes dépendantes. Mais, trop souvent, les plans gérontologiques ont eu tendance à assigner ces fonctions d’accueil à des établissements situés loin des agglomérations les plus importantes du département.

Le résultat c’est que des personnes âgées se retrouvent à soixante kilomètres, voire plus, de leurs enfants et de leurs petits- enfants. Avec le temps, les visites se raréfient et c’est une condamnation à l’isolement et à une mort lente et dans la solitude.

Il y a donc moyen d’éviter les « ghettos » et de répartir plus également les établissements.
La seule difficulté sera de savoir quelle sera la volonté des décideurs de se battre pour que notre pays dispose enfin de structures post-hospitalisation en nombre suffisant.

Dans les pays nordiques, quand un malade doit rester plus longtemps que prévu dans un lit de grand hôpital, faute de place dans un service de soins de suites, c’est la collectivité territoriale, ville ou agglomération, qui paie une amende aux services d’assurance-maladie, faute d’avoir su prévoir un nombre suffisant de places.

Je suis sur qu’une telle mesure ferait réfléchir nos élus si on l’expérimentait ici.

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Le trader qui flambe, la libido qui vacille et la testostérone.

16 avril 2008 - HUMEUR - Laisser un commentaire

C’est un coup dur pour les machos toujours prompts à impliquer les hormones dans les comportements féminins. Les hommes aussi sont sensibles aux hormones. Et ces hormones leur font faire des folies parfois, avec l’argent des autres. Et s’ils lisent ce billet jusqu’au bout, les machos risquent de tomber d’encore plus haut.

Si nous étions aux Etats-Unis, les avocats de Jérôme Kerviel, le plus fameux employé de la Société générale, se seraient déjà jetés sur l’étude que publie aujourd’hui la revue de l’Académie des sciences américaine « Proceedings of the National Academy of Sciences » ou PNAS.

Les deux auteurs, J.M. Coates and J. Herbert, de l’université de Cambridge, ont pris dix-sept jeunes traders travaillant dans une société œuvrant sur la bourse de Londres, le London Stock Exchange.

Ces hommes sont impliqués chaque jour dans l’achat et la vente d’instruments financiers qui, pour le commun des mortels, atteignent des sommes inimaginables. Et ces traders sont récompensés à hauteur de leurs gains.

Les deux auteurs ont donc voulu voir quelle pouvait être l’influence de la testostérone sur les performances de ces jeunes gens. La testostérone est impliquée dans les phénomènes d’agressivité, mais aussi chez ceux qui recherchent la victoire.

Ces mesures hormonales ont été faites par des prélèvements de salive, le matin et le soir.
Ils ont aussi mesuré la variation du taux d’une autre hormone, le cortisol, principale hormone de défense de notre organisme.
Le cortisol est secrété de façon importante dans les situations d’incertitude, de volatilité, de risque.

Au cours des huit jours de suivi au cours d’une période intense en nouvelles économiques importantes, les chercheurs ont constaté que la performance des traders était corrélée au taux de testostérone affiché le matin.

Un taux élevé le matin était prédictif de bons résultats sur le marché. Plus encore, un taux très élevé signifiait que le trader allait obtenir des succès hors normes sur les marchés.

Pour le cortisol, les résultats étaient aussi particuliers. Normalement, l’organisme secrète le cortisol à un taux maximal le matin et minimal le soir.
Pendant ces huit jours, les traders avaient un taux de cortisol qui ne respectait pas ces règles.

On s’est aperçu que le taux de cortisol variait avec les incertitudes du marché. Plus la situation était instable, plus la prise de risque était grande et plus le taux de cortisol variait hors des limites physiologiques.

Ces résultats n’ont pas qu’un intérêt scientifique. Ces deux hormones imprègnent le cerveau et sur des périodes prolongées au cours desquelles les marchés ont des comportements erratiques, leur influence peut conduire à des conduites peu orthodoxes. Il peut y avoir ainsi une prise de risque sans réelle limite liée à une surimprégnation de ces deux stéroïdes naturels.

SOS Libido

Mais à en croire une autre étude publiée aujourd’hui dans les Annals of Internal Medicine, la testostérone n’a pas seulement un effet stimulant que sur les Bourses. (Je mets une majuscule pour devancer ls remarques de mon talentueux jeune confrère Nicolas Lemarignier).

Dispensée en spray, cette hormone pourrait venir au secours de femmes pré-ménopausiques dont la libido est en berne.

Susan Davis et ses collègues australiens de six centres médicaux ont recruté 261 femmes âgées de 36 à 45 ans qui éprouvaient insuffisamment de plaisir sexuel. Ces femmes avaient un taux d’hormones mâles dans le sang relativement bas.

Ces femmes ont été suivies pendant seize semaines au cours des quelles elles recevaient de la testostérone au moyen d’un spray vaporisé sur la peau et donc le contenu passait par voie transdermique, à la façon d’un patch. Il y a eu plusieurs dosages de testostérone et un groupe recevant un placebo.

Les femmes ayant le plus bénéficié de l’utilisation de la testostérone par voie transdermique étaient celles qui s’appliquaient une dose quotidienne de 90 microlitres de spray.

Cette étude a été faite sur une courte période et avec un effectif restreint, mais il montre une voie de recherche intéressante qui mérite d’être explorée.

On imagine la surprise de certains partenaires de ces femmes qui croyaient avoir su raviver une flamme quelque peu vacillante et qui ont découvert que c’est grâce à un spray que les nuits australiennes ont été plus agitées.

Un sale coup pour les slips kangourous.

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Références de l’étude anglaise:

Endogenous steroids and financial risk taking on a London trading floor

www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.0704025105

Références de l’étude australienne :

Safety and Efficacy of a Testosterone Metered-Dose Transdermal
Spray for Treating Decreased Sexual Satisfaction in Premenopausal
Women. A Randomized Trial

Ann Intern Med. 2008;148:569-577. www.annals.org

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Hôpital : deux ou trois choses à savoir avant de réformer

15 avril 2008 - MEDICAMENTS ASSURANCE MALADIE - 6 commentaires - Laisser un commentaire

L’hôpital va être une nouvelle fois l’objet de toutes les attentions. Le rapport du sénateur Gérard Larcher veut, en effet, redessiner les missions des établissements de soins. Une mission pas forcément simple.

Les dépenses liées à l’hôpital représentent aujourd’hui la moitié des dépenses de santé. Il est donc évident que les décideurs, toujours en quête d’économies, ne peuvent qu’être attirés par ce secteur. Pourtant il est difficile de comprimer les budgets plus qu’ils ne le sont déjà. Avec 70 % du budget, les dépenses de personnel sont quasiment impossibles à réduire. La rupture est depuis longtemps dépassée dans maints établissements où les surcharges de travail posent des problèmes de sécurité pour les patients mais pour le personnel également.

Sur la nourriture, environ 2 % des dépenses, on peut difficilement faire mieux, ni d’ailleurs faire pire !
Quant aux achats de matériels et de médicaments, il y a longtemps que l’hôpital s’est mis aux génériques.

On peut retarder certains investissements, mais c’est assez dangereux car le secteur privé a une souplesse d’investissements incomparablement plus efficace que le public. Dans les situations où public et privé sont en concurrence frontale, les hôpitaux risquent de voir leur clientèle aller vers le privé.

Mais il y a un phénomène encore plus grave, c’est le transfert de médecins formés à l’hôpital, qui ont acquis un haut niveau de technicité et qui, lassés de ne pouvoir bénéficier de matériels plus performants, quittent le service public pour rejoindre les rives plus accueillantes et plus lucratives des cliniques.

On comprend donc que la tentation est grande de faire des économies d’échelle en regroupant les moyens, en évitant les doublons et en mettant un terme à des activités considérées comme non rentables, un terme qui heurte toujours quand on est amené à évoquer la santé des êtres humains.

Il est vrai qu’il y a du grain à moudre ! Certains services vivotent et cette faible activité n’est pas sans risques. C’est le cas, en particulier, de certains gestes techniques ou de certaines prises en charge de traitements. On estime qu’en deçà d’un certain nombre d’opérations par an, par exemple, un chirurgien n’est pas assez performant.

Afin de ne fâcher personne, je prendrai un exemple américain : si on veut se faire faire un pontage coronarien, il faut aller dans un service de chirurgie cardiaque qui fait au moins deux cents opérations de ce type par an, sinon les principales mutuelles ne couvrent pas les frais.

En France, à peine 40 % des hôpitaux opèrent plus de vingt cancers du sein par an, et 93 % opèrent moins de dix cancers de l’œsophage.

Il y a donc certainement des réajustements à faire pour le bien des patients et pour donner les meilleures chances à chacune et à chacun.

Mais à côté de ces exemples évidents, il y a aussi des cas où on peut s’interroger sur le bien-fondé de certaines données comptables.

Prenons l’exemple des maternités, dont on estime qu’en dessous de 300 accouchements par an, elles doivent disparaître. J’ai le souvenir d’un hôpital dont la maternité ne faisait pas les 300 accouchements par an, mais 270 environ. Mais ces 270 accouchements représentaient plus de 90 % des accouchements annuels du bassin de population desservi par l’hôpital.

Las, on ferma la maternité, priant les femmes de rejoindre un autre établissement situé à 20 kilomètres et qui faisait 450 accouchements annuels.

Mais la réunion des deux maternités n’a jamais atteint le total combiné de 720 naissances. Pire, on en est aujourd’hui à zéro puisque la maternité a fermé !

Pourquoi. D’abord parce que si la petite maternité savait attirer les futures mères, la maternité aux 450 naissances faisait à peine 60 % des accouchements potentiels de sa zone de desserte.
Plus grosse, mais moins attractive.

Deuxième raison, les deux villes étaient séparées par une forêt, une voie ferrée, une autoroute et la Loire. On avait bien prévu la fusion, mais pas de moyens de transport en commun entre les deux villes, sauf à passer par le chef-lieu, soit un périple de plus de cinquante kilomètres.

Enfin, sociologiquement, les deux villes n’avaient aucun point commun. La petite maternité était située dans une commune plutôt ouvrière, un ancien haut lieu de la tannerie, où, dès la fin du XIXème siècle, les ouvriers tanneurs avaient eu l’idée d’une « baignoire mutualiste » qui passait de foyer en foyer pour que les gens puissent se laver.

L’autre cité, abritant l’un des plus beaux châteaux du Val de Loire, était une cité plutôt bourgeoise dont le regard était tourné en aval du fleuve vers la grande ville.

Cela peut paraître anecdotique, voire absurde, mais négliger la dimension d’aménagement du territoire et la dimension sociologique c’est conduire les tentatives de regroupement à l’échec.

Certains disent que les gens acceptent de faire cinquante kilomètres pour aller dans une grande surface, mais qu’ils ne veulent pas en faire vingt pour être mieux soignés. Ce n’est pas faux. A ceci près qu’on fait les courses en famille mais que si c’est l’un des membres du couple qui est hospitalisé et que l’autre ne conduit pas ou ne conduit plus, l’éloignement devient un drame.

Il y a aussi des raisons qui semblent presque surréalistes, mais qui ne doivent pas être négligées. Il y a quelques années, le directeur d’une Agence régionale d’hospitalisation me proposa de venir suivre les réunions qui allaient déboucher sur le Schéma régional d’organisation des secours et des soins, le SROS.

Ce SROS devait être établi de sorte qu’aucune commune ne fût à plus de trente minutes de portée d’un service d’urgences.

La région avait été en partie occupée par les Anglais, il y a plus de sept cents ans. Et bien, il y avait toujours une frontière invisible mais bien présente dans les esprits. Les habitants de telle commune, pourtant à proximité de l’hôpital de X, préféraient faire du chemin en plus pour aller se faire soigner à Y, car aller à X c’était franchir une rivière qui marquait le « territoire de l’Anglois ».

Je ne voulais pas le croire, mais des élus locaux m’avaient confirmé ces réticences !

Beaucoup de choses très importantes et très concrètes ont été et seront dites sur le projet de redistribution des implantations hospitalières.

Je voulais juste y ajouter ce que certains estimeront être une vue par le petit bout de la lorgnette.

Mais ce sont ces petits détails et une fusion ratée qui coûtèrent son siège de député à Bernard Debré alors qu’en 1997, il était député-maire d’Amboise.

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Le yak du Tibet, le zèbre de Zoé et le colibacille

9 avril 2008 - HUMEUR - 4 commentaires - Laisser un commentaire

C’est un peu un inventaire à la Prévert, le résultat d’une soirée à regarder la télévision aprè avoir fait un peu de bibliographie. Je vous emmène au zoo.

Premier animal de mon bestiaire, le yak.En ces journées où le Tibet fait la « Une » de l’actualité voici une information pleine d’espoir.
Bientôt, peut-être, nous pourrons aider le peuple tibétain grâce à un commerce à la fois équitable et sain au plan nutritionnel.

Si l’on en croit, en effet, une publication du 12 février dernier dans la revue « Journal of Agricultural and Food Chemistry », les yaks femelles fourniraient un fromage aux vertus diététiques particulièrement intéressantes.

Des chercheurs canadiens et népalais ont comparé les fromages obtenus à partir de lait de yak broutant les pâturages himalayens au fromage baptisé « cheddar » obtenu à partir d’une bonne vache Holstein élevée au canada et nourrie aux céréales.Un cheddar industriel qui n’a rien avoir avec l’excellent fromage anglais affiné pendant au moins quatorze semaines, soit dit en passant.

Et le yak, connu des scientifiques sous le nom de bos grunniens et des joueurs de scrabble pour ses deux fois dix points, s’avère être un animal au lait particulièrement intéressant.

Car, comparé au « cheddar « , le fromage de yak contient plus de protéines, moins de graisses et a un autre gros avantage. Ses acides gras sont beaucoup moins nocifs pour nos artères.

Je ne sais pas si le Tibet, voisin du Népal, produit du fromage. Mais une chose est sûre : contrairement aux usines de tee-shirts qui emploient des enfants, on ne peut faire produire du lait que par des vaches pubères, pas des génisses. C’est presque plus éthique.

un yak (ou un yack ?) népalais n’est pas laid

Sautons du coq à l’âne et du yak au drôle de zèbre.

Je veux parler ici du responsable de l’Arche de Zoé, association dite « humanitaire » qui a défrayé depuis quelques mois la chronique après son aventure au Tchad.

J’avais dit, dans un billet du 26 décembre 2007, toute la réticence que m’inspirait le couple à la tête de cette équipe.

Depuis quelques jours, sorti de prison, Eric Breteau va de radio en plateau télé raconter sa version des événements.
Je viens de le voir dans l’émission de Marc-Olivier Fogiel ce mardi 8 avril sur M6, et je n’en reviens pas. Comment des gens prétendument « humanitaires » peuvent-ils justifier d’avoir maquillé des gamins en blessés à coup de faux pansements ensanglantés ? Comment peut-on à ce point être psychorigide dans ses explications plutôt que de dire et de reconnaître qu’on ignorait ce qu’était la réalité du pays et qu’on a fait une erreur. ?

Je vais franchir une limite déontologique, mais je pense que l’urgence pour ce monsieur, plutôt que de se stariser, c’est de rechercher d’urgence une prise en charge psychiatrique.
J’espère qu’il y aura dans son entourage au moins une personne, voire un avocat, pour lui conseiller de se mettre à l’abri et de se faire prendre en charge parce que je crains vraiment le pire pour lui quand la bulle dans laquelle il vit va exploser.

Dernière curiosité de ma soirée télévisuelle très œcuménique !

TF 1 proposait ce même mardi un « Droit de savoir » sur les aliments. Enquête sur les steaks hachés après les affaires récentes de viande non pas avariée, mais contaminée par un germe redoutable, Escherichia Coli O157 H7
Question de la journaliste au directeur de l’usine qui tenait un steak haché congelé de cent grammes « Et on ne peut la voir la bactérie sur ce steak ? ».

Je me demande si cette jeune fille n’est pas passée directement de la maternelle à l’école de journalisme, car je crois que dans l’enseignement primaire on apprend que les microbes sont des êtres très petits, de l’ordre du micron, quelques millièmes de millimètre. Et voir à l’œil nu une bactérie de quelques microns c’est impossible, à moins, comme disait en riant un de mes patrons de médecine d’avoir un « œil de larynx ».

Bon, j’ai éteint la télé, je vais me coucher !

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CARNAVAL : c’est en ligne

8 avril 2008 - HUMEUR - Laisser un commentaire

Le carnaval des blogs médicaux , deuxième édition, est en ligne !

Si ce la vous tente vous pourrez y trouver 24 contributions allant de la photographie à une vidéo étonnante de Jean Marie Bigard (pas faite au Vatican).

Bonne lecture de ce Carnaval.

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