Adapter les traitements non plus en fonction de la pathologie mais du patient est un objectif qui se réalise lentement mais sûrement. Nouvel exemple avec un médicament très utilisé en cardiologie, le clopidogrel. On va pouvoir savoir chez qui il risque de ne pas être efficace.
Eviter de donner un médicament à un patient parce qu’il va être inefficace et peut-être toxique est une démarche idéale dont rêvent tous les médecins.
Déjà, depuis quelques temps, certains traitements utilisés en cancérologie peuvent bénéficier de cette approche dite « personnalisée ». La présence d’une mutation génétique particulière va rendre, par exemple, le médicament cetuximab inefficace chez des patients atteints de cancers colorectaux.
L’exploration du patrimoine génétique par des méthodes ultra-rapides et utilisant ce qu’on appelle des micropuces a permis d’explorer non pas des mutations géniques, mais des variations. Les gènes ne sont pas modifiés lourdement. Mais ce sont des modifications ponctuelles qui surviennent dans l’architecture de base.
Base est le mot approprié, d’ailleurs car ces modifications concernent justement les quatre bases constitutives de l’ADN, A, T, G et C, l’adénine, la thymine, la guanine et la cytosine.
Les anglo-saxons parlent de SNP (prononcer Snip) pour « single nucleotide polymorphism ».
En français on dit « polymorphisme nucléotidique simple ».
Ces SNP, qui sont, répétons le, des variants et non des mutations, peuvent avoir des implications importantes dans la façon dont notre équipement génétique va traiter certaines substances naturelles ou médicamenteuses.
Une modification du gène va entrainer une modification de la protéine synthétisée à partir de ce gène. Et quand il s’agit d’enzymes chargées de transformer les médicaments entrant dans l’organisme, un modèle non conforme n’est pas anodin.
Il suffit d’un rien, en effet, pour qu’un médicament ne soit pas dégradé sous une forme active par exemple, mais emprunte une voie de transformation qui va le rendre inopérant.
Et dans la quasi-majorité des cas on ne peut pas savoir cela à l’avance. Résultat : on donne le médicament, il est inefficace, voire dangereux.
C’est pour cela que la recherche de ces SNP et leur relation à certains médicaments connait un succès croissant. D’ailleurs, certains laboratoires commercialisent le médicament et le test qui va avec !
La nouvelle étude publiée par une équipe française aujourd’hui dans le New England Journal of Medicine, le NEJM, va sans doute apporter beaucoup d’enseignements aux cardiologues.
Elle concerne un médicament très prescrit et assez coûteux, le clopidogrel, commercialisé sous le nom de Plavix®.
Ce produit est un antiagrégant plaquettaire, c’est-à-dire une substance ayant pour but d’empêcher la constitution de caillots.
On l’associe à l’aspirine dans les suites d’infarctus du myocarde par exemple et chez les patients ayant subi une dilatation des artères coronaires suivie de la pose d’un stent, ces petits ressorts grillagés censés maintenir ouvertes les artères débouchées.
Les auteurs ont constaté que le clopidogrel voyait son activité d’autant plus compromise que la variation touchait les deux gènes en même temps, c’est-à-dire les gènes portés par le chromosome d’origine paternelle et d’origine maternelle.
Plusieurs variants ont ainsi été identifiés, mais l’un d’ente eux, en particulier, appelé CYP2C19, quand il est concerné de façon bilatérale, augmente par plus de 3,5 fois le risque d’un nouvel accident cardiovasculaire chez des patients ayant en particulier subi une dilatation des artères coronaires par voie percutanée. C’est la technique qui consiste à piquer dans le pli de l’aine pour introduire une sonde montée par l’artère fémorale jusque dans les artères coronaires.
Ce type de patients reçoit l’association aspirine-clopidogrel systématiquement, le Plavix pouvant être donné pendant un an.
Or, il arrive qu’on constate que malgré cette protection des caillots se forment à l’origine de nouveaux infarctus, d’accidents vasculaires cérébraux, de thrombose du stent, donc d’une nouvelle obstruction.
Actuellement on multiplie les bilans sanguins pour suivre le traitement et des examens hautement sophistiqués sont même disponibles depuis peu.
Le problème c’est que si l’aspirine ne coûte quasiment rien, ce n’est pas le cas du clopidogrel. Ce produit coûte 2,20 euros par jour, soit 27 fois plus cher que l’aspirine.
D’ailleurs une seconde étude publiée le même jour dans la même revue montre que la variation unique et non double touchant le gène CYP2C19 entraine une considérable réduction d’effet du clopidogrel également.
On peut donc espérer que l’application des tests génétiques permettra bientôt de savoir d’emblée si un patient va ou non répondre correctement à la prescription de clopidogrel.
Des outils permettant de prévenir la formation de caillots auront donc de vrais débouchés.
Références des études publiées en ligne et accessibles librement :
Tabassome Simon et al.
Genetic Determinants of Response to Clopidogrel and Cardiovascular Events
Jessica L. Mega,
Cytochrome P-450 Polymorphisms and Response to Clopidogrel
SPECIAL COPINAGE :
Je conseille aux férus de cardiologie de visiter le site de Lawrence Passmore, le célèbre blog Grangeblanche.
Il met en ligne de belles démonstrations imagées et il les raconte avec talent. A mle faire regretter de n’avoir jamais été très brillant en cardiologie.
