Archives mensuelles : juillet 2009

VIH et HPV sont deux maux qui ne vont pas très bien ensemble.

31 juillet 2009 - CANCER, VIH/SIDA - Laisser un commentaire

C’est une association dont on savait qu’il n’y avait rien de bon à en attendre. La co-infection par les virus VIH et HPV est à l’origine d’un nombre croissant de cancers chez les personnes séropositives pour le virus VIH. Une nouvelle étude sur près d’un demi-million de malades le démontre avec force.

Les papillomavirus ou HPV sont des hôtes tout à fait indésirables, comme tous les germes sexuellement transmissibles. Mais à la différence de nombre d’infections sexuellement transmissibles, les contaminations par le HPV sont associées à un risque de survenue de cancers.

On le sait pour les cancers du col utérin, notamment grâce aux publicités des fabricants de vaccins, mais ces virus sont aussi impliqués dans des cancers du vagin et de la vulve chez la femme, des cancers du pénis chez l’homme, et deux formes de cancers en forte augmentation : les cancers de l’anus et ceux de la sphère ORL, notamment les tumeurs de la gorge.

(Lire l’article sur HPV et cancers ORL)

La recrudescence des cancers de l’anus associés au HPV chez les personnes séropositives a amené depuis un certain temps les spécialistes à se poser la question du rôle de l’immunosuppression dans la genèse de ces cancers.

Dans ce qui est la plus grande étude réalisée à ce jour, des chercheurs de l’Institut national du cancer américain ont relevé les données de 499230 patients pour lesquels un diagnostic de Sida a été porté entre le 1^er janvier 1980 et le 31 décembre 2004.Leur travail est publié dans le JNCI (Journal of the National cancer institute)

Ils ont comparé la survenue de cancers liés au HPV dans cette population par rapport à la population générale sur trois périodes : 1980-1989, 1990-1995 et 1996-2004, cette dernière période correspondant à l’introduction des traitements combinés, en particulier la trithérapie.

Ils se sont intéressés aussi bien aux cancers in-situ, c’est-à-dire limités à la couche la plus superficielle des tissus, qu’aux cancers invasifs.

Ce qui ressort de cette étude c’est la confirmation que la co-infection VIH-HPV augmente d’un tiers le risque de faire un cancer de la gorge.

Mais c’est surtout le risque de cancer de l’anus chez l’homme qui est majoré, multiplié par 2 dans sa forme invasive, c’est-à-dire la plus sévère.

Et le plus étonnant c’est que ce risque est plus important dans la période 1996-2004 que dans les deux autres, malgré le recours aux traitements combinés.

Les auteurs lient ce phénomène aux conséquences d’une immunosuppression prolongée qui rend les personnes infectées depuis longtemps par le VIH beaucoup plus vulnérables au virus HPV.

Cette étude qui confirme d’autres travaux implique qu’il faut que les médecins qui suivent des personnes séropositives pensent systématiquement à vérifier l’état de la sphère ORL dans les deux sexes et du canal anal plus particulièrement chez les hommes ayant des rapports homosexuels.

La question de la vaccination anti-HPV peut se poser chez des personnes jeunes séropositives pour le VIH et n’ayant pas débuté leur vie sexuelle.

Enfin il faut se rappeler que les cancers ORL liés au HPV répondent mieux aux traitements par chimio et radiothérapie que ceux liés au tabac et à la consommation excessive d’alcool.

Je vous le concède c’est une bien maigre consolation.

Référence de l’étude :

Anil K. Chaturvedi et al.

Risk of Human Papillomavirus – Associated Cancers Among Persons With AIDS

J Natl Cancer Inst 2009;101: 1 – 11

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Le Président et l’urologue : malaise vagal et vague air de malaise

27 juillet 2009 - ACTU ET GRIPPE, HUMEUR - 8 commentaires - Laisser un commentaire

Ce dimanche 26 août aura été marqué par deux événements en matière de santé, l’un majeur, l’autre mineur. Le malaise du Président aura éclipsé les déclarations hasardeuses de Bernard Debré sur la grippe A. Ce qui vaut mieux pour l’urologue éloigné de son champ d’action habituel !

Nicolas Sarkozy a donc, si l’on en croit son entourage, été victime d’un malaise vagal. Les médecins étant tenus au secret, seuls les proches peuvent dire des choses et il faut donc s’en contenter. Ceci étant, vu le contexte, il n’y a pas vraiment de raison de douter du diagnostic.

Un président plutôt hyperactif, qui court par une journée d’été à une heure où le soleil est au zénith a le droit de voir son système nerveux autonome et son nerf vague ou parasympathique en particulier faire des leurs.

Après un effort intense, une réaction inverse trop brutale et mal modérée, une chute tensionnelle et une freination trop importante du rythme cardiaque sont des manifestations pas rares.

L’entourage évoque la bénignité du malaise, ce qui peut surprendre avec la décision de garder le président en observation au moins pour une nuit.

Mais cela est parfaitement logique au plan médical. Une perte de connaissance mérite d’être explorée, surtout chez un homme de plus de cinquante ans ayant une vie plutôt mouvementée.

On sait que divers examens ont été pratiqués, comme une IRM ou un électroencéphalogramme, autant de gestes logiques là encore pour rechercher ou éliminer une cause de perte de connaissance, comme auront été faits un certain nombre d’examens destinés à vérifier l’état cardiovasculaire du chef de l’Etat.

Cet événement aura donc fait passer au second plan les propos de Bernard Debré, parlant de « grippette » pour la grippe A(H1N1) et qui trouve qu’on en fait trop face à un virus qui n’est pas pire que celui de la grippe saisonnière selon lui. Il ajoute également que ce sont les laboratoires qui poussent les pays à acheter des vaccins, un air déjà bien connu.

Petit rappel : Bernard Debré est urologue, une discipline chirurgicale qui traite les pathologies de l’arbre urinaire et de la prostate. C’est dans le service qu’il dirige qu’en 1992, les professeurs Ady Steg, prédécesseur de Bernard Debré, et Thierry Flam ont opéré le président Mitterrand de son cancer prostatique.

Au moment de la crise de la vache folle, Bernard Debré intervenait ça et là dans les émissions de télévision. Il était ainsi un jour dans un débat animé par Dechavanne sur TF1. Là, un biologiste fit remarquer que le fameux prion, la protéine impliquée dans la genèse de la maladie de Creutzfeld-Jakob (MCJ), chacun d’entre nous en hébergeait dans son cerveau, puisque ce prion est essentiel aux phénomènes de mémoire.

Le garçon fut sèchement contré par Debré qui lui reprocha de dire n’importe quoi.

Hélas pour l’urologue, son interlocuteur avait mille fois raison : le prion normal existe chez chacun d’entre nous. C’est la forme mutée qui est à l’origine de la MCJ.

Je regardais ce programme avec deux collègues médecins et l’un d’eux s’étonnait de l’aplomb de Bernard Debré dans un domaine qu’il ne maitrisait absolument pas. « J’ignorais » dit-il « qu’en faisant un toucher rectal pour palper une prostate on puisse se faire une opinion de la consistance du cerveau, qui est fort loin de la glande ! »

Ce à quoi mon voisin rétorqua « Mais n’oublie pas que ce garçon a le bras long ! ».

J’ai presque envie de reprendre cette blague authentique et de remplacer cerveau par poumons.

Bernard Debré doit oublier que la grippe saisonnière fait des milliers de morts chaque année en France et qu’elle n’a rien de banal.

Il ne se rappelle pas non plus, sans doute, que l’épidémie de l’hiver 1968-69 a fait trente mille morts en France.

Il ignore aussi certainement que c’est l’OMS qui a demandé aux industriels de fabriquer du vaccin et non pas l’inverse.

La responsable de la prévention vaccinale à Genève a déclaré qu’on ne pouvait pas faire l’impasse sur cette mise en production car il serait trop tard ensuite pour se réveiller.

(Lire l’article sur la décision de l’OMS)

Bernard Debré est un homme au demeurant attachant, qui s’intéresse à beaucoup de questions de société, qui œuvre aussi en Afrique dans la lutte contre le sida.

J’ai du mal à comprendre sa sortie de ce dimanche, visant à appeler à réduire la voilure en matière de préparation vis-à-vis de la pandémie.

Mais, il participe parfois aussi à une émission de radio baptisée « Les grandes gueules » qui , souvent, dépasse les limites de l’entendement en matière d’enfilage de perles, de beauferie et de discussions du type « Penalty bar » où trois ou quatre quidams pensent refaire le monde , forts de leurs certitudes qui n’ont souvent d’égal que leur incompétence sur les sujets abordés.

J’espère simplement qu’il ne s’est pas contaminé au contact de ces personnes.

Décidément, un drôle de dimanche entre malaise vagal et un vague air de malaise.

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Grippe A(H1N1) :pendant la fabrication du vaccin, la théorie du complot continue !

23 juillet 2009 - ACTU ET GRIPPE - 35 commentaires - Laisser un commentaire

Le virus de la grippe A(H1N1) a beau progresser à toute vitesse, cela n’éteint pas les ardeurs des partisans du complot et de la conspiration. Face à l’avancée du virus, incontestable, ils ont une nouvelle cible : ce sont les industriels du vaccin qui noircissent le tableau.

Comment, malgré la réalité d’une situation, ne pas s’avouer vaincu et continuer à ronger son os ? En déplaçant le tir. Pendant des semaines, nous avons entendu maints beaux esprits, généralement assez peu au fait des choses de la science et de l’épidémiologie, répéter en boucle que cette histoire de nouvelle grippe allait faire long feu et qu’elle n’était que le produit d’un emballement politico-médiatique. Un « cache-crise » en quelque sorte.

Mais voilà, l’été venu, le virus ne se trouve point dépourvu ! Alors les spécialistes de la dénonciation du complot et de la conspiration doivent bien admettre qu’il se passe quelque chose.

Et l’actualité leur fournit un nouvel os à ronger. Les pays qui en ont les moyens passent de grosses commandes aux industriels du vaccin qui, en retour, publient des communiqués annonçant les commandes et promesses de commandes à destination des investisseurs qui les suivent sur les marchés boursiers.

Nos spécialistes du complot ont donc trouvé ! Ce sont les laboratoires qui poussent à la roue et qui vont faire du lobbying auprès de l’OMS pour noircir le tableau et pousser à l’achat de vaccins.

Mais ces beaux esprits, parmi lesquels on trouve des journalistes, oublient un certain nombre de réalités.
La première c’est que la Directrice générale de l’Organisation mondiale de la santé, le Dr Margaret Chan, n’a pas besoin qu’on lui explique ce qu’est un risque pandémique. Comme je l’ai déjà mentionné sur ce blog, elle était en poste en Chine au moment des épisodes de grippe aviaire en 1997 et du SRAS un peu plus tard. Elle sait ce que peut être une épidémie surtout quand on prend du retard à l’identifier.

De plus, elle a autour d’elle des spécialistes des maladies infectieuses, comme David Heymann, qui n’ont pas besoin d’écouter les sirènes de l’industrie pour savoir mesurer un risque potentiel.

La deuxième erreur de ces « je sais tout », c’est que cela serait bien inutile, dans le contexte actuel, de pousser à la vente de doses que l’industrie serait, de fait, incapable de produire.

L’industrie du vaccin n’est pas la plus florissante qui soit car ce secteur a été délaissé au cours des vingt dernières années par nombre d’entreprises lassées des procès intentés à la suite d’accidents pas toujours liés aux vaccins mais lourds de conséquences financières.

Les menaces liées à la grippe aviaire H5N1 avaient entrainé un mouvement pour augmenter considérablement les capacités de production, mais on est encore très loin des objectifs fixés.

On estime actuellement qu’on tourne sur la base de 2 milliards de doses pouvant être produites en un an. Si on estime que la production a commencé fin juin début juillet, ce sera donc seulement à l’été 2010 qu’on en sera à ce stade. Pour l’automne et l’hiver prochain, le monde devra se partager seulement 500 ou 600 millions de doses.

Un chiffre assez faible qui, n’en doutons pas, vaudra de la part de nos professionnels du complot, une volée de bois vert aux industriels !

Mais, pour être complet, il faut bien avouer que ces industriels ne sont pas non plus des enfants de chœur !

Je n’en veux pour preuve que leur façon de vendre le vaccin grippe saisonnier qui, pendant des années, empruntait de drôles de chemins.
Chaque année, en septembre, un certain nombre de journalistes étaient invités dans un luxueux palace d’une capitale européenne pendant trois jours. Officiellement, il s’agissait d’une manifestation scientifique. On imagine, bien sûr, l’assiduité des participants à ces séances de travail qui avaient pour but ultime de lancer la campagne de vaccination en s’assurant d’avoir des articles sortant à point nommé.

Pendant des années également, les données sur la grippe n’ont émané que d’un groupe de surveillance entièrement financé par les industriels.
Il aura fallu l’initiative du réseau « Sentinelles » mis en place par l’Inserm pour que cette surveillance sorte enfin du domaine marchand.

Il était d’ailleurs assez amusant, au début de la « cohabitation « entre les deux réseaux, de voir les différences dans les cartes de progression de la grippe.

L’industrie pharmaceutique n’est pas régie par la loi de 1901sur les associations à but non lucratif, on s’en doute !

Mais, pour en revenir au propos initial, c’est un bien mauvais procès que lui font certains.
Heureusement qu’il reste des industriels prêts à prendre un vrai risque financier et à lancer une production vaccinale sans qu’on sache exactement où cela nous mènera.

Et je ne doute pas que les spécialistes du complot sauront faire des pieds et des mains pour être certains d’être vaccinés, peut-être même avant ceux qui en ont le plus besoin.

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Médecins généralistes : des semaines bien remplies.

20 juillet 2009 - FORMATION DES MEDECINS - 4 commentaires - Laisser un commentaire

Cinquante quatre heures. C’est le temps de travail hebdomadaire d’un médecin généraliste en France, selon une étude publiée par l’Irdes, un institut spécialisé dans l’économie de la santé. Une information utile à connaître au moment où les futurs bacheliers s’inscrivent en faculté de médecine.

La désaffection des étudiants en médecine pour la médecine générale, la médecine de famille a des causes multiples.

Il est certain que l’amplitude horaire hebdomadaire y est pour quelque chose, à une époque où le temps libre et les loisirs jouent un rôle important dans les choix de vie.

Les diverses enquêtes menées depuis quelques années ont montré que le généraliste a des semaines bien remplies, surtout depuis que les départs en retraite se sont multipliés et que la profession s’est féminisée. Les jeunes femmes médecins exercent, en effet, plus volontiers à temps partiel, ce qui n’a rien de surprenant quand elles doivent concilier vie professionnelle et vie familiale, avec la double journée de rigueur.

Quand on les interroge, les médecins généralistes disent travailler chaque semaine entre 52 et 60 heures, l’activité des femmes médecins représentant 70 % de celle de leurs confrères.

Une équipe de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) s’est à nouveau penché sur cette question.

Dans un document qui vient d’être publié, ils montrent que le médecin généraliste consacre 44 heures environ par semaine à soigner ses patients. Des soins et des informations délivrés au cabinet, en visites à domicile, mais aussi lors de consultations téléphoniques ou encore au cours d’activités en clinique ou à l’hôpital, sans oublier la permanence des soins sous la forme de gardes et d’astreintes.

La formation représente 5 heures hebdomadaires et ne se limite pas, comme le disent certains beaux esprits, à la réception des visiteurs médicaux de l’industrie pharmaceutique. Les médecins lisent des revues professionnelles, suivent des formations et reçoivent des conseillers de l’Assurance –maladie.

Enfin, cinq à six heures sent consacrées aux tâches administratives, dont celles relatives à la gestion du cabinet et des rendez-vous.

Cette enquête révèle d’ailleurs que dans la partie « tâches administratives » une heure par semaine est consacrée à l’entretien du cabinet. Autrement dit, une proportion non négligeable de médecins, ils sont 23 % en Rhône-Alpes, consacre du temps au ménage !

Une information à méditer pour ceux qui continuent à imaginer que le médecin généraliste est un nanti ou un notable qui vit loin de la réalité.

Le stéthoscope n’interdit pas de savoir aussi manier l’aspirateur, mais pas en même temps, bien sûr !

Référence de l’étude :

Philippe Le Fur et al.

Le temps de travail des médecins généralistes

Une synthèse des données disponibles

Irdes. Questions d’économie de la santé n° 144 – Juillet 2009.

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Grippe A(H1N1) :un virus potentiellement plus dangereux qu’il n’y paraît.

14 juillet 2009 - ACTU ET GRIPPE - 3 commentaires - Laisser un commentaire

Une nouvelle étude publiée le 13 juillet 2009 dans la revue Nature nous en apprend un peu plus sur le virus A(H1N1). De bonnes et de moins bonnes nouvelles.

La première des informations confirme ce qui était déjà énoncé par d’autres équipes, à savoir la grande parenté de ce virus avec celui responsable, entre 1918 et 1920, de la pandémie baptisée « grippe espagnole ».

Parenté mais, heureusement, pour l’instant, une virulence très faible par rapport à son ancêtre.

En reprenant des prélèvements anciens, les chercheurs japonais auteurs de cette étude ont montré que les personnes nées avant 1920 avaient des anticorps protecteurs contre la nouvelle souche. Contrairement à des publications récentes, ils ne retrouvent pas la même protection chez les personnes nées avant 1957.

Sur des modèles mammifères , souris, furet et primates, les chercheurs ont constaté une forte transmissibilité et , surtout, des atteintes pulmonaires avec des lésions alvéolaires importantes sans autre co-infection associée et sans qu’il n’existe une pathologie quelconque préalable.

Cela confirme les observations faites cliniquement chez des sujets jeunes sans antécédents médicaux connus, ayant développé des atteintes respiratoires sévères, parfois mortelles.

Une situation qui rappelle peu ou prou ce qui se passe avec le virus H5N1 d’origine aviaire.

La bonne nouvelle c’est que les diverses souches examinées sont sensibles aux divers antiviraux connus et à plusieurs molécules encore en développement.

Il faut cependant noter que cet article a été envoyé à la revue Nature avant la notification en Europe du Nord, du premier cas connu de résistance à l’oseltamivir( Tamiflu).

Des résistances dont l’équipe nippone ne méconnaît pas les risques, notamment celle d’une résistance acquise par le nouveau virus lors d’une « rencontre » avec le virus H1N1 saisonnier, dont certaines types ont montré une résistance à l’oseltamivir.

Dernier point, très important : en laboratoire, le virus introduit chez des cochons se transmet facilement mais sans donner aucun signe clinique décelable. C’est sans doute ce qui explique que la souche actuelle circule depuis des années chez le porc.

Cela signifie également que la surveillance des grands élevages porcins, de ceux qui y travaillent et de ceux qui vivent à proximité est une nécessité.

C’est la seule façon de voir une éventuelle évolution du virus, susceptible de le rendre plus agressif.

Référence de l’étude :

Yasushi Itoh et al.

In vitro and in vivo characterization of new swine-origin H1N1 influenza viruses

Nature

Publié en ligne le 13 juillet 2009 doi:10.1038/nature08260

NOTE D’ACTUALITE

Roselyne Bachelot-Narquin a annoncé ce 15 juillet qu’à compter du 23 juillet, ce seront les médecins généralistes qui seront les intervenants en premier lors de suspicion de cas de grippe A(H1N1). Décision saluée avec quelques réserves par MG-France, le principal syndicat de médecins généralistes.

Le problème c’st que le virus est indifférent aux dates du calendrier et qu’il semble vouloir continuer à se propager. Or, nous approchons du mois d’août, mois sinistré en France où quasiment tout s’arrête au moins les deux premières semaines.

Il y a fort à parier qu’un grand nombre de cabinets seront alors fermés, le remplaçant étant devenu une denrée rare et fort coûteuse !

On peut donc imaginer ce qui va se passer si, par malheur, le nombre de personnes atteintes va croissant de façon importante.

Ce sont les urgences hospitalières qui devront gérer l’afflux de patients potentiellement contaminants et qui viendront encore surcharger des services débordés.

On peut donc se demander ce qui a guidé le choix de cette date estivale.

Autre problème, celui de la délivrance des antiviraux. La ministre a eu beau expliquer que les antiviraux ne doivent pas être prescrits automatiquement, on imagine à quelle pression vont être soumis les médecins traitants de la part de patients qu’ils suivent et connaissent souvent depuis des années et qui vont exiger « le » traitement.

Il faudra donc à ces médecins des talents de négociateurs type GIGN en plus de leurs compétences médicales pour expliquer à leurs patients l’importance de ne pas galvauder les seules ressources efficaces disponibles actuellement contre ce virus.

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