C’est une angoisse que vivent plusieurs centaines de milliers de personnes. Elles se font du mauvais sang parce qu’elles ne savent pas si leur anticoagulant est efficace ou non. Il faut donc avoir recours régulièrement à des examens sanguins pour savoir si l’on est entre les dents de la bonne fourchette.
Mais de nouveaux médicaments arrivent qui pourraient rendre la vie de ces patients plus simple.
Le congrès américain d’hématologie, ASH qui se déroule jusqu’à demain à la Nouvelle-Orléans a de nouveau évoqué une molécule qui suscite un grand intérêt chez les médecins et les patients, le dabigatran.
Cette molécule est évaluée actuellement dans les mêmes indications que la warfarine, un médicament dit anti-vitamine K ou AVK. Ces AVK, en intervenant comme l’indique leur nom sur la vitamine K, perturbent les mécanismes de coagulation, rendant ainsi le sang plus « fluide ».
Ces traitements sont donnés à titre de prévention chez des personnes ayant, par exemple, des troubles du rythme cardiaque, comme une fibrillation auriculaire. Dans cette pathologie, le mauvais fonctionnement du cœur peut entrainer la formation de caillots qui risquent, dans un deuxième temps, de migrer dans une artère cérébrale et de provoquer un accident vasculaire cérébral ou AVC.
Ces médicaments sont aussi utilisés chez les personnes ayant fait une phlébite afin d’éviter une récidive.
Seul problème, et de taille, il faut régulièrement faire une prise de sang pour mesurer un paramètre appelé INR, un rapport international normalisé.
Cet INR doit être comprise entre 2 et 3 pour que l’effet anticoagulant soit jugé satisfaisant.
Mais en fonction de l’alimentation ou d’une prise médicamenteuse associée, on peut se retrouver au dessus de 3, c’est-à-dire dans une zone où l’effet anticoagulant est trop élevé et expose à des risques hémorragiques. L’INR peut aussi être en deçà de 2, rendant inefficace l’effet anticoagulant.
Et pour compliquer les choses, il n’y a pas, comme pour le diabète, d’instruments d’automesure permettant de vérifier son taux à la maison.
L’idéal serait donc de disposer d’un traitement oral dispensant de la réalisation de l’INR, un médicament moins sensible aux variations que ne le sont les AVK.
C’est ce créneau que vise le dabigatran.
Cela fait déjà quelques mois que cette molécule est l’objet de publications scientifiques lors de grands congrès. En septembre dernier, par exemple, une étude présentée à la Société européenne de cardiologie dans le cadre de la prévention de la récidive des AVC.
Le médicament avait montré une légère supériorité aux AVK, mais imposait deux prises par jour ce qui complique l’observance. En outre la tolérance digestive posait quelques problèmes.
Deuxième grande étude donc, baptisée RE-COVER, cette fois dans la prévention de la récidive des thromboses veineuses profondes (TVP), ce qu’on nomme également phlébite.
L’étude a comparé deux groupes de patients victime d’une TVP. Le premier groupe de 1274 patients a reçu, pendant six mois, le dabigatran à la dose de 150 mg deux fois par jour.
Le deuxième groupe, 1265 personnes, a reçu de la warfarine, un AVK, une fois par jour, le dosage étant ajusté afin de maintenir la valeur de l’INR entre 2 et 3.
Au bout des six mois, l’étude a montré que le dabigatran n’était pas inférieur à la warfarine dans la prévention de la récidive des TVP. 0 patients sous dabigatran (2,4 %) et 27 sous warfarine (2,2 %) avaient récidivé.
En termes de saignements, cet effet indésirable a été moins retrouvé dans le groupe recevant le dabigatran, 207 contre 280. Les saignements majeurs ont été également moins fréquents, 20 contre 24.
Les autres effets secondaires et les modifications des paramètres biologiques, notamment concernant les enzymes hépatiques, ont été semblables dans les deux groupes.
Mais, comme lors de l’essai RE-LY (fibrillation auriculaire), les troubles digestifs ont été cinq fois plus élevés pour les patients recevant la nouvelle molécule, 2,9 % contre 0,6 %.
Apparemment donc, le dabigatran s’avère aussi efficace que les AVK, sans la contrainte et la hantise du dosage de l’INR.
Mais le médicament impose deux prises quotidiennes au lieu d’une. D’autre part, l’étude a été faite avec un dosage de 150 mg par comprimé. Dans l’étude RE-LY, ce dosage avait été bien moins toléré que le dosage à 110mg.
Il faudra donc voir dans le cadre de la « vraie vie » et non plus dans celui d’un essai clinique si les résultats sont reproductibles.
Vérifier l’observance et, surtout, la tolérance.
On voit ça et là fleurir le terme de « révolution »n preuve s’il en est que le marketing fonctionne bien !
Mais on peut, néanmoins, parler d’un progrès encourageant qui devrait faciliter la prévention secondaire après un AVC ou une phlébite.
Actuellement à peine plus de la moitié des patients relevant d’une indication d’AVK utilise ces molécules.
On peut espérer que, débarrassés de la contrainte de l’INR et rassurés quant aux risques de saignements, ils puissent, à la longue, être plus nombreux à se prémunir contre le risque de récidive.
Référence des études :
Schulman S et al.
Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism
N Engl J Med 2009; 361: 2342-52
Connolly SJ et al.
Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation
N Engl J Med 2009; 361: 1139-51
NOTE DE BAS DE PAGE
Je ne manquerai pas de signaler les analyses beaucoup plus précises qui seront faites par des cardiologues et des spécialistes des maladies vasculaires, comme Lawrence Passmore sur son blog Grangeblanche.com
