Traiter une hypertension artérielle n’est pas toujours simple, mais faisable malgré tout. Sauf dans 4 à 5 % des cas, lorsque l’hypertension résiste à tous les cocktails de médicaments. Une nouvelle technique, permettant de détruire certaines terminaisons nerveuses, ouvre une possibilité thérapeutique intéressante pour ces cas particulièrement sévères.
Quatre, cinq, sept molécules différentes et autant de comprimés à avaler chaque jour et, malgré cela, le tensiomètre affiche des valeurs de pression artérielle bien au dessus des 140/90 donnés comme limite. Ceux qui souffrent de ces formes résistantes d’HTA ont des mesures de pression systolique qui sont à 180, voire 200 ou 210. Et la pression diastolique est souvent plus proche de 120 que de 90.
Avec l’épée de Damoclès du risque d’AVC ou d’infarctus.
Au début des années 50, les chirurgiens ont tenté d’aller couper les rameaux dits ‘sympathiques’ des terminaisons nerveuses autour des artères rénales, car on sait que ces nerfs sont impliqués dans divers mécanismes générateurs d’hypertension.
Mais cette chirurgie n’a pas eu grand succès. Voici, cependant, que son principe est remis au goût du jour, grâce aux progrès technologiques et sans avoir à ouvrir le ventre du patient.
C’est par une voie d’abord utilisée depuis longtemps pour faire des coronarographies et aller poser des stents que tout va se passer. Ce n’est plus un chirurgien mais un cardiologue qui intervient. Le cathéter introduit dans l’artère fémorale, au pli de l’aine, est monté jusque dans les artères rénales.
Au bout du guide il y a une sonde émettrice de radiofréquences, selon le principe du micro-ondes. Cette sonde va donc pouvoir brûler les tissus-cibles. En l’occurrence, ce sont des filets nerveux tapissant la tunique externe de l’artère, qu’on appelle l’adventice.
On va donc, de l’intérieur de l’artère ‘viser’ à travers le vaisseau pour aller détruire ces rameaux nerveux. Le tir se fait de façon multiple, quatre à six par artère, de façon hélicoïdale.
Les résultats d’une grande étude de cette technique de dénervation sympathique ont été présentés à la mi-novembre lors des sessions scientifiques du congrès américain de cardiologie de l’AHA et publiés simultanément dans ‘The Lancet’.
Baptisée ‘Symplicity-HTN 2 trial’ cette étude randomisée cas-contrôles a porté sur 106 patients. Pour entrer dans l’étude, il fallait prendre au moins trois antihypertenseurs différents et avoir une pression systolique égale ou supérieure à 160.
De fait, les patients avaient une PA moyenne de 179. Sur les 106 patients inclus dans l’étude, seuls 100 ont pu être évalués au bout de 6 mois, 49 dans le groupe subissant la dénervation et 51 dans le groupe contrôle, traité médicalement.
Alors que les chiffres à l’entrée de l’étude étaient, en moyenne de 178/96 dans le groupe traité par dénervation, à six mois la baisse moyenne, mesurée au cabinet médical, a été de 32/12. Quarante et un des 49 patients ont vu leur pression artérielle baisser. Cette baisse a été confirmée ans les mesures faites en ambulatoire et au domicile des patients, amis avec une ampleur un peu moindre.
Cela n’a pas été le cas dans le groupe contrôle où les chiffres n’ont quasiment pas été modifiés.
La procédure n’a pas entrainé d’accident ni d’effets secondaires sérieux et a été bien supportée.
Cette méthode, séduisante, pose cependant un certain nombre de questions. On ne sait pas, par exemple, s’il ne va pas y avoir une régénération des rameaux nerveux ainsi détruits avec un effet ‘rebond’. On ne sait pas, non plus, combien de temps l’effet bénéfique va se prolonger et s’il permettra une diminution notable et durable des traitements médicaux.
Et cette méthode ne peut, en aucun cas, devenir un traitement de routine de l’hypertension artérielle dans ses formes les plus communes.
Mais cette technique va sans doute rendre des grands services aux patients atteints des formes les plus sévères d’HTA auxquels on n’a plus vraiment grand chose à proposer.
Dernière petite information : le coût de la méthode est d’environ 3500 euros.
Référence de l’étude :
Symplicity HTN-2 Investigators
Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial
The Lancet Published online November 17, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)62039-9
Référence de l’éditorial :
Michael Doumas, Stella Douma
Renal sympathetic denervation: the jury is still out
The Lancet Published online November 17, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)62111-3
